La rete comunale dei servizi sociali agli anziani

Rapporto di ricerca n. 18-2004

Il Comune ha ormai conseguito, anche grazie alle recenti disposizioni normative, la totalità delle competenze gestionali riferite alla popolazione del proprio territorio in particolare nell’ambito organico dei servizi sociali. L’area dei servizi sociali assorbe già ora una quota rilevante delle risorse dell’ente, risorse economiche, di personale e organizzative al punto che l’area stessa risulta il principale centro di spesa anche perché il comune rappresenta fino ad ora il principale erogatore di tali servizi.

Le caratteristiche della domanda soddisfatta, la natura dei servizi erogati, e l’intensità delle risorse assorbite, da sole giustificherebbero la rilevanza dell’analisi dell’attività in ambito sociale svolta dal Comune. Tuttavia è soprattutto in termini prospettici che si rafforza l’interesse per l’analisi della stessa e ciò per una pluralità di ragioni concomitanti che coinvolgono la domanda di servizi, da un lato, e la capacità di offerta pubblica dall’altro.

Sul lato della domanda di servizi occorre segnalarne la progressiva crescita quantitativa e qualitativa per vari fenomeni naturali e sociali, anche interagenti, tra cui, prioritariamente, segnaliamo:

• l’invecchiamento della popolazione (con l’aumento del numero di vecchi e grandi vecchi);
• la stabilizzazione della fecondità delle nuove coppie su un livello estremamente basso (di molto inferiore al livello necessario per il “rimpiazzo” dei genitori);
• la ridefinizione del sistema di responsabilità generazionali nella famiglia (con un minore coinvolgimento diretto dei figli nella assistenza dei genitori);
• l’immigrazione straniera (portatrice di bisogni totalmente nuovi funzionali al processo di integrazione sociale).

Sul lato dell’offerta di servizi, ed in particolare dell’offerta pubblica, occorre ricordare come l’attribuzione ai comuni di tutte le funzioni a contenuto gestionale nell’ambito dei servizi sociali è stata contestualmente accompagnata dall’imposizione di vincoli di compatibilità economica quali:

• la riduzione delle risorse disponibili per la contrazione dei trasferimenti statali;
• l’introduzione del vincolo, inderogabile, del rispetto dell’equilibrio di bilancio con il conseguente recupero di una quota sempre maggiore prelievo di risorse sui beneficiari;
• l’obbligo di assicurare riduzioni della spesa attraverso incrementi di efficienza da conseguire sia con miglioramenti di gestione sia con la scelta di modalità gestionali alternative, soprattutto quelle disponibili sul mercato. L’affidamento di servizi anche a imprese for profit modifica nella sostanza il ruolo pubblico in ambito socio-assistenziale, riducendolo alla sola erogazione di risorse (sotto forma di buoni o voucher) per le persone economicamente svantaggiate.

Il problema sottostante è quello di garantire il rispetto delle regole di stabilità sottoscritte a livello internazionale, e quindi la compatibilità macroeconomica della spesa sociale.

L’introduzione dei vincoli di carattere economico nell’ambito della spesa sociale obbliga a valutare il sistema di welfare locale dal punto di vista della efficacia da un lato e della rigidità della spesa dall’altro, in altri termini in relazione alla sua sostenibilità economica soprattutto nel medio periodo.

Quanto all’efficacia è evidente che, stante l’attuale scenario (politico, istituzionale, normativo, economico e sociale) è impossibile soddisfare la domanda di servizi quale che sia il numero dei richiedenti ed indipendentemente dalle loro caratteristiche sanitarie ed economiche. Da tempo le strutture pubbliche di offerta provvedono a selezionare, o meglio segmentare, la domanda in modo da graduare le situazioni gestibili con le risorse programmate. Sono le politiche sociali a livello locale (frutto della interazione tra livello politico, tecnico ed amministrativo) ad identificare i criteri di priorità, normalmente, a partire dalla gravità della situazione sanitaria individuale, dal contesto familiare, dalle risorse economiche e così via.

La seconda questione, la rigidità della spesa nel tempo, è forse meno evidente, ma non per questo meno rilevante e richiede un approfondimento.
L’allungamento della durata di vita, dovuto a fattori di carattere demografico, sociale e sanitario, sembra essere accompagnato dall’allungamento della durata di vita in condizioni di salute non buona, con la conseguente riduzione dell’autonomia personale nello svolgimento delle attività della vita quotidiana.
Il peggioramento delle condizioni di salute riduce l’autonomia rendendo difficile gestire la vita quotidiana; inoltre, normalmente, prima si indeboliscono i funzionamenti “meno sofisticati” (abilità manuali e motorie che consentono l’autonomia nel fare la spesa o cucinare ad esempio) e solo successivamente si perde il nucleo di funzioni di base (ad esempio il controllo degli sfinteri e quindi la possibilità di gestire i bisogni fisiologici).

Possiamo immaginare, senza essere per questo troppo astratti, che la perdita di autonomia avvenga progressivamente (non importa se in modo graduale o per effetto di sequenze di “crolli” più o meno improvvisi) e in modo cumulativo (le abilità perse non sono recuperabili).
E’ possibile contrastare gli effetti della riduzione dell’autonomia, e quindi della perdita di capacità, solo parzialmente con tecnologie ad hoc, vere e proprie “protesi” , o con l’acquisizione di servizi, vale a dire facendo svolgere ad altri (in primo luogo alla rete familiare) attività che non si è più in grado di svolgere da soli, ad esempio la pulizia propria, della casa e così via.
La progressività nella perdita delle capacità fa sì che spesso la presa in carico da parte della rete assistenziale sia permanente vale a dire fino al momento della morte dell’assistito, evento che, grazie proprio all’intervento assistenziale e sociale, può avvenire anche molti anni dopo la presa in carico iniziale.

Per questa ragione la presa in carico di una persona è un momento estremamente delicato per il soggetto erogatore di servizi, dal momento che fa nascere in capo ad esso una obbligazione ad intervenire, senza limiti, siano essi quantitativi, qualitativi o temporali.
Inoltre non erogare o ridurre servizi a utenti già in carico risulta essere eticamente e politicamente più insostenibile che cercare di evitare o ritardare la presa in carico della persona quando manifesta i primi sintomi di perdita di autonomia.

Il presente lavoro si inserisce in questo scenario ed ha come obiettivo principale la valutazione della sostenibilità del modello della rete dei servizi così come concepito e implementato negli anni ’90 dal Settore Servizi Sociali del Comune, vale a dire il carico, in termini di qualità, quantità e durata delle prestazioni, che la struttura operativa dovrà sopportare per garantire l’applicazione alle nuove leve di utenti dell’attuale modello di servizio.
L’indagine prende avvio dall’analisi della “biografia assistenziale” (in altre parole la sequenza nel tempo di tutte le prestazioni assistenziali erogate) degli utenti presi in carico dal 1991 fino al 2001 dal solo Settore Servizi Sociali del Comune. La biografia assistenziale è ovviamente incardinata nella biografia della persona, che viene derivata dalle informazioni contenute nell’anagrafe della popolazione residente.

L’inclusione della biografia assistenziale nel ciclo di vita di un individuo significa mettere in relazione gli eventi assistenziali (il tipo di servizio erogato e data di inizio e fine erogazione ad esempio) sia con gli eventi vitali fondamentali (la nascita e la morte) sia con altri eventi riferiti alla situazione familiare o individuale come, ad esempio, i cambiamenti nella composizione della famiglia, quali la morte del coniuge, il divorzio e così via.

La disponibilità di dati biografici individuali (arricchiti con informazioni prevalentemente “differenziali” come sesso, età, situazione familiare ecc.) riferiti ad un arco di tempo lungo (si tratta più di dieci anni) consente di raggiungere due principali ad alto contenuto informativo:

• ricostruire il carico assistenziale per il Comune attraverso l’analisi dei percorsi assistenziali mettendo in relazione qualità, quantità e durata dei servizi con alcune caratteristiche differenziali, individuali e familiari, dell’utenza;
• individuare “campanelli d’allarme” vale a dire particolari caratteristiche dell’utenza o eventi associati a “biografie assistenziali” che comportano carichi o costi elevati per il Comune, in modo da consentire una valutazione previsiva del possibile onere a fronte di ogni nuovo utente.